Додатки для участі у конкурсі на керівника КНП Великописарівська лікарня

11.08.2021 16:47

Додаток 1

 

Голові конкурсної комісії ______________

____________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

____________________________________

____________________________________,

(прізвище, ім’я та по батькові претендента)

який (яка) проживає за адресою: ____________________________________

____________________________________,

____________________________________

(номер контактного телефону)

e-mail _________________@ ___________

(заповнюється друкованими літерами)

ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсі на зайняття посади ______

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(найменування посади та зазначення мотивів для зайняття посади)

Підтверджую достовірність інформації у поданих мною документах.

Інформацію про проведення конкурсу прошу повідомляти мені шляхом (проставляється позначка “+” навпроти одного із запропонованих способів):

□надсиланнялистаназазначенуадресу;

□надсиланняелектронноголистана зазначену електронну адресу;

□телефонногодзвінказаномером ___________________________;

□ _______________________________________________________.

(в інший доступний спосіб)*

 

 

___ __________ 20___ р.                                ___________________

(підпис)

_______

* У разі неможливості передачі інформації в обраний спосіб повідомлення надсилається на адресу зазначеної у цій заяві електронної пошти.

 

 

Додаток 2
 

ЗГОДА
на обробкуперсональнихданих

 

Я, _________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові)

народився _____ ________________ 19__ р., документ, щопосвідчує особу
(серія ___ № ________), виданий ____________________________________

________________________________________________________________,

відповіднодо Закону України “Про захистперсональнихданих” (далі — Закон) даю згоду на:

обробкумоїхперсональнихданих з первиннихджерел у такому обсязі: відомості про освіту, професію, спеціальність та кваліфікацію, трудовудіяльність, науковийступінь, вченезвання, паспортнідані, дані про зареєстрованеабофактичнемісцепроживання, біографічнідані, номерителефонів, дані про мою участь у міжнародних та європейськихпроектах;

використанняперсональнихданих, щопередбачаєдіїволодільцяперсональнихданихщодоїхобробки, в тому числівикористанняперсональнихданихвідповідно до їхпрофесійнихчислужбовихаботрудовихобов’язків, діїщодоїхзахисту, а такождіїщодонаданнячастковогоабоповного права на обробкуперсональнихданихіншимсуб’єктамвідносин, пов’язанихізперсональнимиданими (стаття 10 Закону);

поширенняперсональнихданих, щопередбачаєдіїволодільцяперсональнихданихщодопередачівідомостей про фізичну особу (стаття 14 Закону);

доступ до персональнихданихтретіхосіб, щовизначаєдіїволодільцяперсональнихданих у разіотриманнязапитувідтретьої особи щодо доступу до персональнихданих, доступ суб’єктаперсональнихданихдовідомостей про себе (стаття 16 Закону).

Зобов’язуюся в разізмінимоїхперсональнихданих подати у найкоротший строк уточненудостовірнуінформацію та оригіналивідповіднихдокументів для оновленнямоїхперсональнихданих.

 

______ ______________20___ р.                                       __________________

            (підпис)

Додаток 3

 

 

 

ПОПЕРЕДЖЕННЯ
про вимоги та обмеження, встановлені

Законом України ,,Про запобігання корупції”

 

 

Про вимоги та обмеження, встановлені Законом України ,,Про запобігання корупції”, попереджений (попереджена).

 

 

 

___ ____________ 20 ___ р.          __________                  __________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Додаток 4
 

ЗАЯВА*
про відсутність конфлікту інтересів

 

Прізвище, ім’я, по батькові Місце роботи Номер контактного телефону Електронна адреса	__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
1. Чи наявні  поточні інвестиції, вкладені Вами у суб’єкти господарювання, що можуть мати інтерес стосовно посади (найменування посади), зокрема прямі чи опосередковані інвестиції (наприклад, до холдингової компанії), крім інвестицій до інвестиційних фондів, недержавного пенсійного фонду та інших подібних інвестицій, які не контролюються Вами:
акції, облігації та інші цінні папери? _____________________________________________ _____________________________________________		так** ні
2)  комерційні підприємницькі інтереси (наприклад, спільне підприємство, партнерство)?          _____________________________________________ _____________________________________________		так** ні
2. Чи є Ви власником прав інтелектуальної власності, які можуть бути розширені або звужені за результатами роботи (назва посади), на:

 

 

патенти, знаки на товари та послуги, авторські права (включаючи заявки, що розглядаються)? _____________________________________________ _____________________________________________	так** ні
2)  запатентоване ноу-хау? _____________________________________________ _____________________________________________	так** ні
3. Чи проводили Ви протягом останніх чотирьох років експертну оцінку, пов’язану з державною реєстрацією, клінічними/доклінічними випробуваннями (дослідженнями) лікарських засобів, що може стосуватися посади (назва посади)? _____________________________________________ _____________________________________________	так** ні
4. Чи перебували Ви протягом останніх чотирьох років на посаді, на якій Ви представляли або захищали інтереси, які можуть бути пов’язані з посадою (назва посади)? _____________________________________________ _____________________________________________	так** ні
5. Чи отримували Ви будь-які платежі (крім компенсації оплати за проїзд) або гонорари за публічні виступи/ публікації, що можуть стосуватися  посади (назва посади)? _____________________________________________ _____________________________________________	так** ні

 

 

6. Чинаявні інші обставини, в тому числі пов’язані з приватним інтересом Ваших близьких осіб, що можуть сприйматися як вплив на Вашу об’єктивність та незалежність? _____________________________________________ _____________________________________________

так** ні

Зазначаю, що ця заява правдива і містить повну інформацію.

Погоджуюся на оприлюднення зазначеної у цій заяві інформації на офіційному веб-сайті органу управління.

 

____  _______ 20___ р.                                                       ________________